引言

    今天的理论精神病学(theoretical psychiatry)领域之所以会处于一种健康波动的状态，主要是由于沙利文思想的影响。而他的思想，从很大程度上看，是他能够看到各种社会科学之相关性的能力的一种产物。他对一种操作方法(operational approach)和场论概念(field-theory concepts)的使用，他认识到精神病医生不仅仅是一名观察者，相当明确地说，应该是一名参与性观察者(participant observer)，他运用人类学家对于其他分化之分析而导出的概念——所有这些都给精神病学实践和理论注入了一种更具动力的特征。而反过来，沙利文的思想为社会心理学家的参考框架所作的贡献，已经对后者产生了影响，使得其改变了关于“正常”行为的概念，以便考虑到来自过去的某些力量与影响，而这迄今一直都只属于异常行为的领域。


    本书体现了沙利文的最新概念。对其最为恰当的介绍应该是，试图鉴别那些代表他为精神病学领域所作出的最为独特、有价值之贡献的概念，并可以以某种方式将其置于历史的视角中。


    在回顾沙利文理论的发展时，我发现，非常值得注意的是，沙利文最早关注的是交往munication)问题。他与人类学家爱德华·萨丕尔(主要对语言学和交往感兴趣)的联系，进一步促进并丰富了沙利文自己在该领域的研究。他在本书中关于语言、符号以及交往的论述，是我曾见到过的对精神病医生而言最为有用的论述之一。从思考两个人或少数一些人之间的交往开始，沙利文的兴趣逐渐地扩展开来，将较大人群之间的交往问题也纳入了思考范围之中，并因此将一般社会场景中的失调行为问题也包括了进去。而且，联合国教科文组织的紧张计划(the UNESCO Tensions Project)也为沙利文对于将他的人格理论用于国家之间问题的兴趣作了证。


    这种对于交往的兴趣，并不是沙利文研究的一个分支，而是与沙利文研究的核心有着根本的联系。我们可以将这个核心描述为人际关系的精神病学(the psychiatry of interpersonal rtions)，或者是关于人与人之间交往的研究(the study ofmunication between persons)，或者是精神病医生在其中扮演着参与性观察者这一角色的精神病学操作方法。其依赖于下列命题：(1)大部分精神障碍都源自于不适当的交往，并不断重复着不适当的交往，而且交往的过程为焦虑所困；(2)在任何一种二人关系中，每个人都作为人际场(interpersonal field)的一个部分(而不是作为一个独立的实体)而影响到该场，并处于受该场之影响的过程之中。


    沙利文并非孤身一人表达他对于相互作用的精神病学(interactional psychiatry)的兴趣，以及根据场论对行为进行研究。他对时代亦步亦趋。现代社会科学不逊于现代物理学，现在也思考场过程，而不是分离出单一的、独立的单位进行研究。诸如乔治·米德、约翰·杜威(John Dewey)、露丝·本尼迪克特、爱德华·萨丕尔、伦纳德·考特里尔、库尔特·勒温、卡伦·霍妮(Karen Horney)等这些科学家也都意识到了文化环境对于个人发展所产生的重大影响，并承认他们所研究的是一个相互作用的场(a field of interaction)。


    沙利文接受的主要训练是精神病学的，而不是社会心理学的，而且他还将一个精神病医生的思想与临床经验用来研究场心理学的问题。他的主要工作由临床研究构成，对他而言，这种临床研究不可分割地与治疗患者的方法联系在一起。只有在花了差不多20年的时间来进行这种临床研究之后，他主要的理论结构才开始成型。大约头10年临床工作的时间都花在了对精神分裂症(schizophrenia)的深入研究上；他第一篇关于这一主题的论文发表于1924年，大量其他关于精神分裂症的论文的发表，反映了他的继后研究。从1931年开始(当时，创办了私人诊所)，他花了大约10年的时间对神经症过程(neurotic processes)进行了同样深入的研究。在这一时期快要结束的时候，他那现在广为人知的理论结构开始显现。与此同时，他开始逐渐地将他的兴趣转向向其他人传播他的概念，华盛顿精神病学院在他的领导之下开始提供教学。1938年，《精神医学》(Psychiatry)杂志开始创办，沙利文是共编者，1939年，他发表了一系列演讲，并于次年以《现代精神病学概念》(Conceptions of Modern Psychiatry)为题出版。本书反映了对他从那之后的理论的进一步阐释与精炼。


    沙利文属于哪个精神病学思想流派呢？那个古老的关于沙利文的精神病学理论是否属于精神分析(psychoanalytic)的争论，在我看来，是无效的。沙利文是在精神分析流派中接受训练的。他提出了一些与弗洛伊德(Freud)某些最初假设有着严重分歧的理论；他接受了其他一些理论，将其纳入自己的系统阐述之中，如意识过程与无意识过程这些概念等。在这个方面，他与自弗洛伊德以来理论精神病学领域(而且，我将精神分析也包括在了这个一般术语之下)中其他主要研究者没有什么不同。任何科学的不断发展都需要根据新的发现对以前的概念和假设进行精炼与改动。在弗洛伊德一些学生以及沙利文的一些学生身上出现了一种不幸的崇拜倾向，从而导致出现了一幅关于两种水火不容、相互竞争的人格理论的画面。对沙利文的研究进行仔细分析会发现：第一，他本人对于弗洛伊德所研究的一些现象并不感兴趣，如婴儿期性行为或癔症过程的详细现象等；第二，沙利文对某些被弗洛伊德相对忽略了的现象进行了观察，并使之理论化。在被弗洛伊德相对忽略了的这些领域中，最为重要的领域与特定的人们之间所发生之相互作用的特定模式有关。沙利文的系统阐述与弗洛伊德早期的阐释形成了对照，后者把个体置于一种一般的环境之中，个体在该环境中表现出一般的、预先决定的生物需要，而不是特定的相互作用模式。因此，沙利文的精神病学为整个精神病学理论领域带来了一种特殊的观点，以及一套观察资料，这些可以，而且也应该与之前所知道的内容整合起来，然后以真正的科学精神来使用这些观点与资料，以推动精神病学进一步发展，而不是以门徒的身份故步自封。


    在试图阐述沙利文对精神病学理论的主要贡献时，人们可能首先会提到的是他关于婴儿期经验与童年期经验的系统阐述。为了成功地发展成为一门具有预言性的科学，精神病学必须知道一种来自于父母的力量以及其他作用于某一特定儿童之身体基质的力量的特定集合将会产生的影响。对于相互作用的动力模式(dynamic patterns of interaction)，必须根据模式的类型或范畴，即予以专门的了解，又予以一般化的了解。沙利文在两个主要的方面促进了这一方向的发展。第一，他已试图以一种系统的方式来对经验的性质进行概念化。尽管在婴儿出生后的几个月里可以对亲子关系作出直接的观察，但婴儿在语言发展之前所体验到的许多事情都必须由受过专门训练的研究者在特定的机会下推断而获知。沙利文的结论部分以推断为基础，部分以他的临床观察，尤其是对于精神分裂症患者的观察为基础，因为精神分裂症患者的精神病体验具有与婴儿早期体验相同的性质。诸如玛格丽特·里布尔(Margaret Ribble)、大卫·利维(David Levy)以及其他人所进行的对于婴儿的观察，进一步证实了沙利文得出的结论。在沙利文的概念中，经验以三种模式发生，他把这三种模式称为未分化的(prototaxic)经验模式、不完善的(parataxic)经验模式，以及综合的(syntaxic)经验模式。这三种模式之间的分界线突出了语言在人类经</a>验中的关键作用：未分化的经验模式指的是使用符号之前的经验；不完善反应的经验模式指的是以通过一种私下的或我向的(autistic)方式加以使用之符号为特征的经验；而综合的经验模式则用于一个人能与另一个人交流的经验，因为这种经验是以所有人都以同样的方式加以界定的符号来进行概念化的。这三种经验模式中的每一种，在本书中都用相当的篇幅进行了讨论与详尽阐释。


    沙利文为一种儿童发展理论所作出的第二个重要贡献在于他的动力机制(dynamism)概念。他将动力机制界定为“相对持久的能量转化(energy transformation)模式，它们周期性地成为人际关系的特征……它们构成了人类所特有的存在形式”。在上面这句话中，模式被界定为无足轻重之特定差异的外壳。每一个有机体都发展出了各种相互交织、相互重叠的模式，这些模式涉及与环境发生相互作用的重要区域(如口部区和肛区)，同时也与重要的需要(如饥饿和情欲)有关。这些动力机制发展于早期的人际经验，并形成模式，然后由该个体带入他后来的人际经验之中。


    因此，人际场(interpersonal field)是由两个或者更多有机体之各种动力机制的相互作用构成的。这些动力机制中，有一些是合取的(conjunctive)(例如，对于亲密关系的需要)，并会导致一种情境与张力之消除或缓解的整合(integration)，其他一些涉及焦虑的动力机制是析取的(disjunctive)，并会导致情境的瓦解(disintegration)；有时候一种动力机制是非操作性的，因为没有相应的动力机制被他人带到该情境中来。相互作用的模式是那些在早期生活中建立起来的模式；而且只要焦虑过程加入了这些模式的形成过程，那它们就将是不适宜的(inappropriate)、不恰当的(inadequate)。在由于焦虑而变得复杂的动力机制中，有一种是“恶意的转化”(malevolent transformation)，在其中，在焦虑的影响之下，对温柔的需要已经为恶意的行为所取代。沙利文做了许多的概括，这些概括都是以定理的形式加以陈述</a>的；从某种程度上说，这些概括具有预言性的价值。举例说明一下：关于温柔(tenderness)的定理声称，观察到的源自于需要张力的婴儿活动，会引发育儿者的张力，这种张力被体验为温柔，是促成满足婴儿需要之活动的推动力。运用这种类型的概括，可以避免本能理论(instinct theory)易犯的错误，更是具有这种优势，即，将大量的个体反应放到一起，形成一个有益的范畴。不过，沙利文绝没有完成对于对相互作用之动力模式的完整分类与系统化，而且，毫无疑问，这种观点(如果被证明充分有用的话)将需要进一步的扩展。


    我迄今所说的很多内容中都含蓄地包含了这样一个事实，即沙利文将焦虑这个概念视为人际关系中主要的破坏性力量，视为导致生活中出现严重困难的主要因素。焦虑同样也获得了操作性的界定。沙利文并没有意图说明焦虑是什么——他是根据其结果来描述焦虑的。当然，焦虑的根源在于人类在婴儿期长期而又完全的依赖状况，即生物需要的紧迫性，以及这一事实，即育儿者的努力对于其需要的满足来说是必需的。


    “现在，在讨论焦虑时，我已经认识到了某种与活着的年轻人那些物理化学需要(physicochemical needs)没有任何关系的东西。这种被称为焦虑的紧张主要与婴儿和个体环境的共存有关，也与母亲和个体环境的共存有关，这种个体环境与物理化学环境完全不同。”缓解焦虑的需要通常被称为对人际安全的需要(need for interpersonal security)。在早期经验中，这些被称为焦虑的紧张就由于缺乏某种特定的东西，结果使得婴儿没有能力去从事缓解焦虑的活动，从而欣快(euphoria)中的其他所有紧张的减弱发生了分化。“因此，从最早的共情联系(empathic linkage)证据就可以看出，有这样一种特定的区别，即焦虑是不可控制的。焦虑是一种紧张，这种紧张与需要的紧张相反，也与适于减弱这种紧张的活动相反……在当下所有的经验中，焦虑的经验最难与过去和将来的要素相互渗透，也最难对其进行解释，它所能产生的预见(foresight)也最少。”


    对于母亲是以何种方式将焦虑传递给了婴儿这个问题，沙利文基本上没有给出任何答案。他将此种交流经验归入了“共情”(empathy)的类别之下；但是，他所说的共情，并不是指任何与超感官知觉(extrasensory perception)相类似的东西。确切地说，他所指的是从母亲到儿童的感觉交流通道，但由于没有对其进行探究，所以无法给出恰当的描述。


    如果人们忽略了沙利文的临床工作本身，那么，对于他在精神病学领域的主要贡献所做的总结就不会完整。他的理论是在对患者的实际治疗中发展起来的，而且，他还不时地回到治疗情境之中，以求得对其理论的证实和进一步的发展。事实上，了解沙利文并和他一起工作的人自然会认为他首先是一名临床医生，因为把心理治疗作为一门艺术和科学来进行教学是他最为高超的技能之一。在指导实习的精神病医生时，他往往要先花一小时左右的时间耐心地听取有关患者情况的汇报，然后把患者作为一个人来做完整的把握，这种做法在当时是令人惊讶且让人耳目一新的。我们只需援引一个例子就足以说明他是怎样将他的理论用于心理治疗实践的。在对患者进行治疗时，沙利文总是一边听着病情，一边在心里想着这样一个问题：“交流渠道的哪个位置因为焦虑的威胁而受到了干扰？”我们可以通过下述方法来确定这个受到干扰的位置：注意一下患者在哪个地方转移了一个可能非常重要的话题，患者的安全操作在哪个地方开始得到了强化，或者，焦虑的各种躯体表现在哪个地方开始显现。在确定了这样一个转折点之后，治疗师便可以开始回想或探究一下在这个转折之前发生了什么事情。这种技术，一旦掌握并正确运用后，便为确定和研究生活中的困难模式提供了一种精确而又可靠的方法。


    在本书中，精神障碍问题本身仅略有涉及，治疗的原则也只是简单提了一下。由于在沙利文死后出版的一些著作专门论及了这些问题，所以本书主要关注的是理解人性的发展取向。不过，本书第三部分有三章关于精神障碍的内容应该要细细思量，因为这些内容以高度浓缩的形式展现了沙利文关于精神病和强迫状态的思想。我们几乎没有必要去提及他对心理治疗以及对这些障碍的治疗所做出的贡献是非常巨大的。在本书的讨论中，他在提到精神病时使用了分裂(dissociation)这个中心主题。因此，在急性精神分裂症中，“非我”(not-me)过程实际上存在于意识之中；其他一些问题，如偏执狂状态等，则反映了处理分裂系统的各种方式(这些分裂系统发生在意识之中)，从而在某种意义上反映了为重新整合而付出之努力的不幸结果。沙利文尝试性地提出，我们可以认为严重强迫的个体表现出了严重分裂的症状：“构成了[患有严</a>重强迫的人的生活中]这些显而易见的、让人感到麻烦的方面的强迫性替代，只不过是接触的减少，其目的是保护这些强迫者免受焦虑的损害。”


    最后，还要指出的一点是，沙利文的精神病学理论和他的心理治疗技术所基于的假设是一样的，即人的行为应该被积极地引向合作、相互满足和安全的目标，除非受到焦虑的干扰。他从未停止过对人类非凡能力的赞赏，并明确或含蓄地将这样一种观点用作他的参照框架：“我们所有人都不仅仅只是纯粹的人，因为我们是幸福的、成功的、满足的，也可能是孤立的、悲哀的和精神失常的，等等。”


    玛贝尔·布莱克·科恩(医学博士)


    Mabel ke Cohen, M. D.