Ⅳ. R.勒利希的观念

    一个病人对自己的疾病状况作出的判断的无效性，在最近的一种疾病理论中，是一个重要的主题。这就是勒利希的理论。他的理论，尽管有时并不固定，但却是具体而深刻的。在前面的理论之后，我们似乎有必要介绍和考查它。它把前面的理论往某个方向做了引申，明显偏离了它，而靠向了别的理论。“健康，”勒利希说，“是在器官的沉默中的生命”[73，6.16-1]。反过来，“疾病是在人们生活和工作的正常过程中惹恼他们的东西，最重要的是，使他们受苦的东西”[73，6.22-3]。健康状态是一种无意识状态。在其中，主体和自己的身体是同一的。相反，关于身体的意识，来自于对健康的界限、威胁和障碍的感知。从这些言论的意义来看，它们意味着，对正常的真正感知，取决于对标准加以破坏的可能性。最终，就有了绝非词语上的定义。在这种定义中，互相对立的术语的相对性，是正确的。原始的（primitif）这个术语并不等于是正面的（positive），负面的（négatif）这个术语也不等于毫无价值。健康是正面的，但是，却不是原始的，而疾病，以对立（妨碍）的形式，而且不是作为丧失（privation），是负面的。


    然而，如果最终不使用保留（réserve）或者改正（correction）这样的词语来定义健康，关于疾病的定义马上就得到了修正。因为疾病的这一定义，是病人的定义，而不是医生的定义。从意识（conscience）的角度看，它是有效的，而从科学的观点看，它不是。勒利希指出，事实上，器官的沉默，并不一定等于疾病的缺席，而且，在机体中，存在着生命受到威胁的人长时间没有察觉的功能性损伤或者障碍。我们的身体在建立的过程中，需要一种丰富性。而为了这种丰富性，我们付出的代价是，在感知内在的失调（dérèglement）时常常会延迟。这种丰富性，对每一个组织来说，都过量了：肺的尺寸超过了呼吸的需要，肾的尺寸超过了分泌尿液以免中毒的最低需要。结论就是“如果一个人想要给疾病下定义，就必须去除掉疾病中人性的东西”[73，6.22-3]；而且，更为残酷的是，“在疾病中，最不重要的事情，就是人”[73，6.22-4]。造成疾病的，不再是疼痛或者功能丧失和社会性方面的弱点，而是解剖学上的（anatomique）改变或者生理学上的障碍。疾病表现在组织的层面上，而且，在这个意义上，在没有病人的情况下，也可能存在疾病。比如，以一个从未抱怨过有任何疾病状况，而因为谋杀或者车祸早逝的人为例。根据勒利希的理论，如果一个法医尸检的意图在于揭示逝者并不曾知晓的肾癌，那么，我们的结论应该偏于疾病，尽管不能把这种疾病归于任何人，也不能够将之归于即将衰朽的尸体，或者归于曾经对它一无所知的活人。在他死亡之前，癌症的发展程度，在所有的临床可能性中，让病痛最终宣告了疾病的存在。从未在这个人的意识中存在的这种疾病，开始出现在了医生的科学中。然而我们却认为，没有任何出现在科学中的东西，不曾先出现在意识中，特别是在前面的案例中，正是病人的观点成了实际的真理。其原因就在这里。医师和外科医生们掌握临床信息，而且，有时候会使用实验手段，使他们能够从人群中发现“病人”，尽管这些人本身并不这么认为。这是事实。但是，是一个需要解释的事实。仅仅是因为今天的实践者们所继承的医学文化，是昨天的实践者传给他们的，所以在临床洞察力方面，他们超过了长期的或者短期的生病者。总会有这样的一个时刻，即考虑了方方面面的情况之后，临床医生的注意力，被那些抱怨感到不正常的人，也就是说，感到和过去不一样的人，或者遭受痛苦的人，引到了某些症状上，甚至是某些完全客观的症状上。如果，今天，医生所得到的关于疾病的认识，可能先于病人生病的经验，这是因为在此前，后者引起和唤起过前者的注意。这在法理上确实如此，即便在事实上并不是如此：因为是先有人感觉自己生病了，然后才有了医生，而不是因为有了医生，病人才从医生那里学到了生病。医生与病人在临床诊断中的关系的历史变迁，并没有给病人和疾病之间正常、恒久的关系带来任何改变。


    这种批评可以比勒利希更尖锐地提出来，勒利希改变了自己最初一些提法中最尖锐的地方，只是部分地确认了它。勒利希在病理学中仔细地区分了静态的和动态的观点，并且宣称，后者具有绝对的优先性。对那些把疾病和损伤视为同一的人，勒利希反对说，解剖学上的情况，实际上应该被认为是“第二位的和次要的：第二位的，是因为它是由各组织的生命中最基本的功能的偏离造成的；次要的，是因为它仅仅是疾病的一个要素，而且不是决定性的要素”[73，6.76-6]。其后果是，正是病人的疾病概念，非常出人意料地重新成为疾病的适当概念，在任何方面，都比解剖病理学家的概念更适当。“人们应该接受这样的观念，即病人的疾病并不是医生的解剖学疾病。一粒石子在萎缩的胆囊中，可能很多年里也不会表现出任何症状，而且最终不会引发任何疾病，尽管存在着某种病理解剖学的状况……在同样的解剖学外表下，一个人是病的，一个人不是……但是，我们并不会因为仅仅宣布存在着无声的、伪装的疾病就能够消除这一困难：这仅仅是几个词语而已。损伤或许不足以引起临床疾病，即病人的疾病，因为这种疾病，绝非解剖病理学家的疾病。”[73，6.76-6]然而，最好不要把勒利希肯定不会接受的东西强加给他。事实上，他所说的病人，更多的是活动着的、运转着的机体，而不是意识到自己的机体功能的个人。这种新定义中的病人，并不完全是先前的定义中的病人，一个意识到自己的生命中有利的和不利的状况的具体的人。病人不再是解剖学家的实体，而是生理学家的实体，因为勒利希清楚地说过：“对疾病的这种新的表述，让医学和生理学更为接近了，也就是，与研究各种功能的科学更接近了，而且，使得它自己与病理生理学和病理解剖学的关系至少变得同等了。”[73，6.76-6]因而，疾病和病人之间的重合发生于生理学家的科学中，还没有发生在这个具体的人的意识中。而对我们来说，确认了第一种重合就够了，因为勒利希自己为我们提供了方法，可以由此得到第二种重合。


    在重复了克劳德·贝尔纳的观点——当然是在没有意识到的情况下——之后，勒利希本人同样还断言了生理的状态和病态之间的连续性和不可分辨性。比如，在构建血管收缩（其复杂性在很长的时间里都没有被认识到）以及它们转换为痉挛现象的理论时，勒利希写道：“从肌肉紧张到血管收缩，也就是张力过强，从血管收缩到痉挛，不存在着分界线。一个人从一种状态到另一种状态，中间没有过渡，而且，造成变异的，不是事物本身，而是其效果。在生理与病态之间，并没有临界点。”[74，234]让我们来更好地理解最后一个定理吧。可以通过客观的测量方法来发现的数量的临界点是不存在的。但是，就同样在数量上可变的起因所产生的不同效果来说，却存在着质的区别。“即便动脉结构有着完美的自卫本能，痉挛也会远距离地产生严重的病态效果：它造成疼痛，产生零碎的或者扩散性的坏疽；最重要的是，它会增加系统周边毛细血管或者动脉的堵塞。”[74，234]堵塞、坏疽、疼痛，这些就是病态现象，而人们徒劳地寻找它们在生理学上的对应物：一条堵塞的动脉，从生理学上说，不再是一条动脉，因为它是一个障碍，而且也不再是一条循环的通道；——一个坏疽性的细胞也不再是一个细胞，因为，尽管存在着尸体解剖学，但根据词源</a>学的定义，不可能存在尸体生理学；——最终，疼痛不再是一种生理的感觉，因为，根据勒利希的说法，“疼痛并不在自然的层面上”。


    有关疼痛问题，勒利希富有创建的、意义深刻的论点已经众所周知。我们不可能把疼痛看作是正常活动的表达，一种不可长期存在的感觉（这种感觉的产生，是通过特定的、外围的接收器官，以及专门的神经传导通道和</a>限定的中央分析器官来实现的）的表达；同样，我们也不可能把疼痛看作是整个有机体内外的危险事件的勤奋的探测者和信号传递员，或者是医生们非常欢迎并想要强化的有益防卫的反应。疼痛是“一种畸形的个体化现象，而不是类的法则。是一种疾病的事实”[74，490]。我们必须理解这几个字全部的重要性。对疾病进行定义，不再通过疼痛来进行，而是疼痛被当作了疾病来描述。而勒利希此时所理解的疾病，不再是生理现象或者正常现象的量变，而是本身就是不正常的状态。“我们身上的疼痛-疾病，就像一场事故一样，与正常感觉的规则相遇……每一样和它相关的事物都是非正常的，都违反了法则。”[74，490]这一次，勒利希非常清楚他要摧毁的经典信条。即使在他被迫要摧毁其基础的时候，他也感觉到了有乞求于那些经典信条的威严的众所周知的需要。“是的，毫无疑问，病态不是别的，就是生理状况出了问题。正是在法兰西学院，在这座讲台下，产生了这一观念，而且，它日益显得像是真理。”[74，482]因而，疼痛现象选择性地确证了在勒利希那里经常出现的把疾病看作是一种“生理的新变”的理论。这一观念胆怯地出现在了《法国大百科全书》（Encyclopédie franedil;aise，1936）第六卷最后部分：“对我们而言，疾病不再作为其所消耗的人体的寄生物出现。在这里，我们看到的是对生理秩序的某种偏离行为的后果，一开始很微小。总之，它是一种新的生理秩序。治疗必须让病人去适应它。”[73，6.76-6]然而，这一观念却明确地通过下面这段话而得到断言：“在一条狗身上，造成一种症状，甚至是主要的症状，并不意味着我们造成了一种人类的疾病。后者总是存在于一个整体中。给我们造成疾病的，触及到了生命最平常的恢复能力，其方式十分微妙，以至它们的反应与其说是一种偏移了的生理现象，不如说是一种新的生理现象——在其中，很多事物都以一种新的方式，产生非同寻常的回响。”[76，11]


    我们不可能以它所要求的那种注意力来考察这种疼痛理论本身，但是，我们必须指出这种理论为我们所关心的问题能带来的好处。对我们来说很重要的是，医生在疼痛中发现一种可以理解的总体性反应现象，它只有在具体的人类个体身上才有意义，才成为一种感觉。“身体的疼痛并不是以固定的速度沿着某条神经移动的神经冲动这样一个简单问题。它是一个刺激物和整个个体之间的冲突的结果。”[74，488]对我们来说很重要的是，一个医生宣布，某人造成了自己的疼痛——就像他造成了自己的疾病，或者造成了自己的哀伤一样——而不是他从某处接受了疼痛或者忍受了疼痛。相反，把疼痛看作是身体的某一点接收到并传递到大脑中的印象，就是认定它完全是身体本身的，并存在于其中的，与经受疼痛的主体的活动没有任何关系。可能的情况是，在这一问题中，解剖学和生理学数据的匮乏，给了勒利希完全的自由，从其他肯定的论据出发，否认了疼痛的特殊性。但是，否认某个产生和传导疼痛的神经装置在解剖学和生理学上的特殊性，在我们的观点中，并不是一定要否定疼痛的功能性质。当然，很明显的是，疼痛并不总是一个忠实可靠的警示信号，而目的论者们则欺骗自己，赋予其预示的能力和责任，而没有任何人体科学愿意承认它们。然而，同样明显的是，生命个体对自己生存境况的漠不关心，对他与环境之间的交流质量的漠不关心，是严重非正常的。承认疼痛是一种重要的感觉，并不需要承认疼痛拥有某种特定的器官或者它在部位的或者功能的领域中具有百科全书式的信息价值。生理学家们可以打破这个疼痛的幻象，就像物理学家们打破视觉的幻象那样，这意味着感觉不是一种认识，而且，其正常价值不是理论价值，然而，这并不是说它没有价值。人们似乎首先应该仔细地区分来自外皮的疼痛和来自内脏的疼痛。如果后者的呈现是非正常的，要否认外皮在机体与环境的分离和聚合时产生的疼痛这一正常特征，是很困难的。在硬皮病和骨髓空洞症中，对外皮疼痛的抑制，可能导致机体对整个自身受到的攻击反应冷淡。


    但是，我们必须记住，勒利希在定义疾病的时候，除了通过效果来定义外，找不到任何其他的方法。现在，有了至少其中一种效果，即疼痛，我们毫不含糊地离开了抽象科学的图景，来到了具体意识的领地。这一次，我们获得了疾病和病人之间的完全的重合，因为疾病-疼痛，正如勒利希所说，是整个有意识的个体层面上的事实，而勒利希把整个个体的参与和合作与其疼痛联系起来的分析，允许我们将这一事实称为“行为”。


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    由此，我们清楚地看到了勒利希的观点是以怎样的方式来扩展孔德和贝尔纳的观点，在真实的医疗经验上变得更加微妙和丰富的，以及它们是以怎样的方式来偏离他们的观点的，因为考虑到生理学和病理学的关系，勒利希接受了技术人员的判断，而不是像孔德这样的哲学家或者贝尔纳这样的科学家的判断。尽管存在一开始提到过的意图上的差别，孔德和贝尔纳有一个共有的观点认为，一般情况下，一种技术是某种科学的应用。这是实证主义最基本的观点：认识是为了行动。生理学必须为病理学提供指导，以便建立治疗学。孔德认为，疾病必须替代实验，而贝尔纳认为，实验，即便是在动物身上进行的实验，也能让我们了解人类的疾病。然而，最终，对两人来说，我们在逻辑上的进步，仅仅是从实验生理学认识过渡到医学技术。勒利希则认为，事实上，我们更多的是，并且也应该，从病态所引发的医学和临床技术来获得生理学知识。生理学知识，是通过对临床治疗经验的回顾性总结得到的。“我们可以自问，对正常人的研究，哪怕得到对动物的研究的支持，是否足以完全让我们了解人的正常生活。我们正在建立的计划的广泛性，使分析变得非常困难。首先，这一分析，是通过研究对器官的抑制所产生的缺陷来进行的，也就是，在正常的生活中引入变化并找到其后果。不幸的是，对一个健康的人所进行的实验，常常伴随着一种略显粗暴的决定论，而且，健康的人很快就纠正了这种最微小的天然的不足。或许，当变化被疾病悄无声息地引入到人身上后，或者，从治疗学上说，正好遇上疾病时，观察其效果会更容易点。因此，病人可以提升我们对正常人的认识。通过研究他，可以发现他身上的缺陷。这是最精细的动物实验也无法提供的。而且，也多亏了这些缺陷，我们才能追溯什么是正常的生命。这样，对疾病的全面研究，有这样的趋势，即成为正常的生理学越来越重要的因素。”[73，6.76-6]


    显然，这些观点更接近孔德的观点，而不是克劳德·贝尔纳的观点。然而，它们的差别也是深刻的。正如我们所见，孔德认为对正常状态的认识，一般来说，必须先于对病态的评估，而且，严格来说，这种知识的形成，也无需参照病态，尽管这样可能无法得到太多的扩展；同样，孔德捍卫了理论生物学相对于医学和治疗学的独立性[27，247]。相反，勒利希认为，生理学是病人通过其疾病提出来的问题的解决方案的总和。这事实上是在病态问题上最深刻的洞见之一：“在每时每刻，我们身上都有很多生理学无法告诉我们的生理上的可能性。而必须通过疾病，它们才暴露给我们。”[76，11]生理学是关于生命的功能和形态的科学，然而，是生命向生理学家们的探索提示了自己的形态，而他们将关于这些形态的规则系统化了。生理学不能够仅仅把那些其机制很容易理解的形态，指定给生命。疾病是生命的新形态。没有不停地更新探索领域的疾病，生理学只能原地踏步浪费时间。然而，接下来的观点，同样可以用另一种略为不同的方式来理解。疾病正是在它们使我们身上的功能不起作用的时候，向我们暴露了那些正常的功能是什么。疾病是思辨性关注的起因。这种关注，以人为媒介，由一个生命投注在另一个生命之上。如果健康就是生命处在器官的沉默中，那么，严格来说，并不存在关于健康的科学。健康就是器官的纯洁清白。要使一种知识成为可能，就必须丧失纯洁清白，像所有的纯洁清白一样。生理学和所有科学一样，正如亚里士多德所说，是由震惊带来的。然而，真正生死攸关的震惊，是疾病造成的焦虑。


    从导论到这一章，我们毫不夸张地宣布，勒利希的观念，再一次放在历史视野中，会出人意料地突出。看来，从今往后，任何对由疾病所提出的理论问题的探索，无论是带着哲学还是医学意图的探索，都无法忽略它。冒着得罪那些认为智慧只能够在理智主义中获得的大人物的危险，请允许我再重复一次，勒利希的理论——撇开针对其内容的某些细节的批评——的内在价值，在于它是关于一种技术的理论。对这一理论来说，技术的存在，不是作为一个执行无形的命令的温顺的奴仆，而是作为一个指导者和推动者，它把人们的注意力引向具体的难题，并把研究的方向转向一些障碍，而并不预先对将要提供给它的理论解决办法做任何的假设。